Los aminoglucósidos incluyen
estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, sisomicina,
netilmicina y otros.
Se usan con máxima frecuencia contra infecciones por bacterias entéricas
gramnegativas, en especial en presencia de septicemia y bacteriemia,
en combinación con vancomicina o una penicilina para la endocarditis y para
el tratamiento
de la tuberculosis.
Propiedades
generales de los amlnoglucósldos
A. Propiedades fislcas y químicas
Los aminoglucósidos tienen un anillo de
hexosa, ya sea estreplidina (en la estreptomicina) o 2-desoxiestreptamina (en
otros aminoglucósidos) a los que están unidos varios azúcares aminados mediante
enlaces glucosídicos ). Son hidrosolubles, estables en solución y más
activos en un pH alcalino que ácido.
8 . Mecanismo de acción
La forma
de acción de la estreptomici na se ha estudiado en forma mucho más estrecha que
las de otros aminoglucósidos, aunque tal vez actúan de manera similar. Los
aminoglucósidos son inhibidores irreversibles de la síntesis de proteína pero
se desconoce el mecanismo preciso de su actividad bactericida. El paso inicial
es la difusión pasiva a través de conductos de porina de la membrana externa .
El fármaco se transporta después en forma activa a través de la membrana
celular hacia el citoplasma por un proceso dependiente del oxígeno. El
gradiente electroquímico transmembrana provee energía para ese proceso y el
t ransporte está acoplado con una bomba de protones. Las condiciones
de pH extracelular bajo y anaeróbicas inhiben el transporte al hacer decrecer
el gradiente. El transporte se puede estimular mediante
fármacos activos sobre la pared celular, como la penicilina o vancomid na; ese
refuerzo puede ser la base del sinergismo de estos últimos antibióticos con los
aminoglucósidos.
Dentro de la célula los aminoglucósidos
se unen a proteínas especificas de la subunidad 30S del ribosoma (S12 en el
caso de la estrepto micina). La síntesis de p roteín as es inhibida por los
aminoglucósidos por al menos tres formas
1) interferencia con el inicio
complejo de la formación de p épti dos; 2) lectura errónea del mRNA que
causa la incorporación de aminoacidos incorrectos al péptido y da
origen a una p roteina no funcional o tóxica. Estas actividades ocurren casi en
forma simultánea y el efect global es irreversible y letal
para el microorganismo.
- Mecanismos de
resistencia
Se han establecidn tres mecanismos principales: 1) producción de una o varias enzimas
transferasas que inactivan al aminoglucósido por adenilación, acetilación y fosforilacion.
Este es el tipo principal de resistencia que se encuentra en la clinica. 2) Alteracion de
la entrada del aminoglucósido a la célula, lo que pudiese ser genotlpico. por
ejemplo. resultante de mutación o deleción del gen de una
porina o las proteínas vinculadas en el transporte y mantenimiento del
gradiente electroquímico; o fenotípica,
por ejemplo,
resultante de condiciones de proliferación bajo
las cuales el proceso
del transporte dependiente del oxígeno, antes descrito, no es funcional. 3) Se
puede alterar o eliminar la proteína del receptor en la suhunidad ribosómica
30S como resultado de una mutación .
O. Farmacocinética '1 dosificación
una vez al día
Los aminoglucósidos se absorben muy
poco del tubo
digestivo casi la totalidad de una dosis oral se excreta en las heces después de su administracion. Sin
embargo, los fármacos pueden absorberse si hay ulcera. Después de la inyección
intramuscular, los arninogluc6sidos son bien absorbidos y alcanzan las
concentraciones máximas en sangre en 30 a 90 min .Tales fármacos suelen administrarse por via intravenosa en
solución para pasar en 30 a 60 min;
después de una breve pausa de distribución esto produce concentraciones séricas
que son idénticas a las consecutivas a la inyección intramuscular.
En pacientes con función renal normal,
por lo general se administran en dos o tres tomas equivalentes. Sin embargo
puede preferirse la admi nistración una
vez al día en ciertas circunstancias clínicas. Los aminoglucósidos tienen
eliminación
dependiente de la concentración : esto
es, las concentraciont:s crecientes eliminan un porcentaje mayor de bacterias a
una velocidad más rápida. También tienen un efecto posantibiótico
significativo, de manera que la actividad antibacte riana persiste más allá del
periodo durante el cun] está presente el fármaco
en cantidad mesurable. Este efecto posantibiótico puede durar varias horas.
Debido a esa prop iedad, una cantidad total de aminoglucósido puede tener mejor
eficacia cuando se administra como dosis ún ica grande que cuando se hace en
dosis más pequeñas mllltiples.
Los efectos adversos de los
aminoglucósidos son dependien tes del liempo y la concentración. Es poco
probable que ocurra toxicidad hasta que se alcanza cierto umbral de
concentración, pero una vez que ocurre esto, el tiempo transcurrido de dicho
umbral se torna critico. Dicho umbral
aún no está defi nido de manera precisa, pero una concentración constante mayor
de 2ug/ml es predictiva de toxicidad. A dosis importantes en clínica, el tiempo
total transcurrido por arriba de ese umbral es mayor con múltiples dosis
más pequeñas de fármaco que con una sola dosis grande. Numerosos estudios
clínicos lUuestrun que una sola dosis diaria de un aminoglucósido es tan eficaz
y no
más tóxica (ya menudo menos), que múltiples dosis más pequefias. Por lo tanto, muchas autoridades en la materia ahora
recomiendan la administración de aminoglucósidos como dosis única diaria en
muchas circunstancias clínicas.
La efi cacia de una sola dosis diaria
de aminoglucósido en un esquema combinsdo para infecciones por enterococos yen
la endocarditis estafilocócica aún no se define y todavía se recomienda la administracion stándar cada 8 h de dosis bajas. En cambio, hay
datos limitados que respaldan la dosificación una vez al día en la endocarditis
estreptocócica. No se ha definido la participación de
la dosis una vez al dia en el embamzo
y en el recién nacido. La administración una vez al dia tiene ventajas
practicas potenciales.
Por ejemplo. tal vez sea Innecesaria la
cuantificacion repetida de concentraciones séricas, a menos que se administre
el aminoglucósido durante más de tres dias. Los farmacos que se administran una
vez al día en lugar de cada 8 h ahorran tiempo; dicha estrategia conduce por sí
misma al tratamiento externo.
Sin embargo, la administración de una
vez al dia no elimina la responsabilidad de la vigilancia y ajuste de dosis
cuidadosas para disminuir al mínimo la toxicidad. La selección
de la dosis apropiada
es en particular critica si hay
alteración de la fu nción renal. Los aminoglucósidos se eliminan por el riñón y su
excreción es directamente proporcional a la eliminación de creatinina. Debe
preverse
la función renal que cambia con
tapide1., que puede presentarse con insuficiencia renal aguda en el paciente
con choque séptico, a fin de evitar sobredosificaciones. Considerando la
evitación de tales errores, la dosificación del aminoglucósido una vez al día es segura y eficaz, Si la eliminación de
creatinina es de 100 ml/min se administra gentamicina a razón de 5 mg/kg
(15 mg/kg
de amikacina) durante 30 a60 min Si la eliminación decreatinina es de 80 ml/min
la dosis será de 4 mg/kg (12 mg/kg para amikacina); si es de 50 mUmin, la dosis
es de 3 mglkg
(9 mg/kg
para la amikacina). Si la eliminación de creatinina es menor de
50 mUmin se administra una dosis
de carga de gentamicina de 2 mg/kg y se
ajustan las subsiguientes como nomlalmente se haria.
No es necesariou revisar de manera sistemática las
concentraciones sericas
hasta el segundo o
tercer dia, dependiendo de la estabilidad de la funcion renal y la duración
prevista del tratamiento.
Tal vez no resulte util revisar las
concentraciones máximas debido a queden altas. La
meta es administrar el fármaco
de manera que se alcancen concentraciones menores de 1 ug/ml
entre 18 y 24 h después. Esto provee un
periodo suficiente para que ocurra la eliminación del fármaco antes de
administrar lasiguiente dosis, lo que se determina con máxima facilidad
mediante la medición de las concentraciones séricas en muestras obtenidaslas 2 y
12 h despues de la dosificación y ajustando después la dosis
con base en la eliminacion real del fármaco Oopor
determinación de la concentración de
una muestra obtenida 8h despues de tomar la
dosis. Si la concentración a las 8 h es entre 1.5 y 6 ug/ml se
podrá alcanzar la meta de concentración
Continua a las 18 H.
Los aminoglucósidos son compuestos
altamente polares que no entran fácilmente
a las celulas. Se excluyen en gran parte del sistema
nervioso central y el ojo. En presencia de inflamación activa, no obstante, las
concentraciones en el liquido cefaloraquideo alcanzan 20% de
las correspondientes en plasma y en la meningitis neonatal pueden ser más
altas. Se requiere la inyección intratecal o intraventricular para alcanzar
cifras altas en el líquido cefaloraquideo. Incluso despues de la administración parenteral, la concentración de
aminoglucósidos no es alta en la mayor
parte
de los tejidos, excepto la
corteza renal. La concentración en casi todas las secreciones tambien es baja: en la bilis puede alcanzar 30% de la cifra
sanguinea. Con el tratamiento prolongado, la difusion hacia d líquido pleural o
sinovial puede causar concentraciones de 50 a 90% de la correspondiente en
plasma. La vida med ia normal de los aminoglucosidos en Suero es de
2 a 3 h, y aumenta a 24 48 h en pacientes con alteración
significativa de la función renal. Los aminoglucósidos son retirados sólo en
forma parcial e irregular por hemodialisis, por ejemplo,
40 %
para gentamicina, y todavaa
de manera menos eficaz por dialisis peritoneal.
Deben
hacerse ajustes de dosis para
evitar la acumulación del
farmaco y su toxicidad en
pacientes ,on insuficiencia renal, ya sea que se mantenga constante la dosis
del fármaco y se
aumente el intervalo entra las dosis o
que se mantenga constante el intervalo y
se disminuira la dosis. Se han
estructurado nomogramas y fórmulas que relacionan las concentraciones de
creatinina sérica con los ajustes en los esquemas de tratamiento. En la fórmula
más simple se divide la dosis (calculada con base en la función
renal luminal) entre la concentración de creatinina sérica (mg/ml). Asi, un
paciente de 60 kg Con funcion renal normal puede recibir 100 mg/dia de
gentamicina (dosis diaria máxima de 5 mg/kg),
en tanto uno de 6() kg con creatinina
sérica de 3 mg/100 ml toleraría 100 mg/día. No obstante, en este abordaje no se
toma en consideración la edad y el género del paciente, factores que afectan
en forma significativa la diminación de
creatinina, sin que se refleje necesariamente como un cambio en la creatinina
sérica. Como la eliminación de los aminoglucósidos es directamente
proporcional a la de creatinina, el
mejor método de determinación de su dosis es el
cálculo de la
eliminación de esta última utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault .
La dosis diaria de aminoglucósidos se
calcula por multiplicación de la dosis diaria máxima por la razón de la
eliminación de la creatinina calculada con respecto a la normal, por ejemplo,
120 ml/min que es una cifra usual para un adulto masculino de 70 kg;
para una mujer de 60 años con peso de 60 kg
y creatinina
sérica de 3 mg/100 mI la dosis corregida de gentamicina seria de casi 50 mg/día,
la mitad de la calculada por la fórmula más simple. Hay variación individual
considerable en la concentración sérica de aminoglucósidos entre pacien tes con
cifras calculadas de eliminación de creatinina similares. Por tanto, es
obligatorio, en especial cuando se usan dosis más altas d urante más de unos
cuantos dias o cuando la función renal esta rápidamente cambian te, determinar las
cifras séricas del fármaco para evitar la toxicidad grave. Para un esquema
usual de dosificación de dos o tres veces al día, deben determinarse las
concentraciones séricas máximas a partir de una muestra sanguínea obtenida de
30 a 60 min después de una dosis y la concentración constante en una
muestra obtenida apenas an tes de la siguiente dosis.
E. Efectos adversos
Todos los aminoglucósidos son
ototóxicos y nefrotóxicos. La o otoxicidad y nefrotoxicidad son más probables
cuando el tratamiento se continúa durante más de cinco días a dosis mayores,
en individuos de edad avanzada y en el
contexto de la insuficiencia renal. Su uso concomitante con diuréticos de asa
(p. ej., furosemida, ácido etacrínico) u otros agentes antimicrobianos
nefrotóxicos (p. ej., vancomicina más anfotericina) puede po tenciar la
nefrotoxicidad y debe evitarse en lo posible. La
ototoxicidad se puede
manifes tar como daño auditivo que produce acúfenos y pérdida de la audición de
alta frecuencia inicialmente, o como daño vestibular, demostrado por la
presencia de vértigo, ataxia y pérdida del equilibrio. La nefrotoxicidad
causa concentracio nes crecientes de creatinina sérica o disminución de su
eliminación, aunque el índice más temprano
es un aumento de la concentración
constante de aminoglucósidos séricos. La neomicina, kanamicina y amikacina son
los agentes más ototóxicos. La estreptomicina y la gentamicina
son los más tóxicos para el vestíbulo.
La neomicina, tobramicina y gentamicina son los más nefrotoxicos.
A dosis muy altas, los aminoglucósidos
pueden producir un efecto similar al del curare, con bloqueo neuromllscular que
causa parálisis respira toria. Esa parálisis suele ser reversible con
la administración de gluconato de
calcio de inyección rápida o neostigmina rara vez ocurre hipersensibilidad.
Usos clínicos
Los aminoglucósidos se utilizan
principalmente contra bacterias intestinales gramnegativas, en especial cuando
las aisladas pueden ser resistentes a fármacos y
si hay sospecha de
septicemia.
Casi siempre se utilizan en combinación
con un an tibiÓtico lactlimico para ampliar su cobertura y abarcar
microorganismos patógenos grampositivos potenciales y sacar ventajas del
sinergismo
entre esas dos clases de fármacos. Las
combinaciones de penicilina y aminoglucósidos también son útiles para
alcanzar la actividad bactericida en el tratamiento de la endocarditis
enterocócica y para abreviar la duración del tratamiento de la endocarditis por
Streptococcus Yiridans y estafilococos. La elección del
aminoglucósido y dosis dependen del tipo de infección y susceptibilidad
del microorganismo aislado.
Estreptomicina
La estreptomicina se aislo de una cepa de Streptomyces griseus; su
actividad antimicrobiana y mecanismo de
resistencia es la usual de otros aminoglucosidos. Se observa resistencia en casi todas las
especies de microorganismos, lo que limita de manera importante la utilidad
actual de la estreptomicina, con las excepciones que se enlistan a
continuacion. La resistencia ribosomica a la estreptomicina se presenta
rapidamente, lo que limita su uso como agente unico.
Usos clinicos
A.-
Infecciones por micobacterias
La estreptomicina se usa principalmente como agente de segunda linea en
el tratamiento de la tuberculosis. La dosis es de 0.5 a 1 g/dia, que se
administra por via intramuscular o
intravenosa . Debe utilizarse solo en combinacion con otros agentes a fin de
evitar la aparicion de resistencia.
B.-Infecciones
diferentes a la tuberculosis
En la peste, la tularemia y en ocasiones , la brucelosis , se administra estreptomicina
1g/dia a los ninos por via intramuscular en combinacion con una tetraciclina
oral.
La penicilina mas estreptomicina tiene eficacia en la endocarditis
enterococica y el tratamiento de la endocarditis por Steptococcis viridans
durante dos semanas. La gentamicina sustituyo en gran parte a la estreptomicina
para esas indicaciones.La estreptomicina es aun un agente util para el
tratamiento de infecciones por
enterococos, no obstante, casi el 15% de los aislados enterococicos que son
resistentes a gentamicina(y por tanto a netilmicina, tobramicina y amikacina)
seran susceptibles a la estreptomicina.
Reacciones
adversas
Pueden aparecer fiebre, exantemas y otras manifestaciones alergicas
como resultado de hipersensibilidad a la estreptomicina, lo que ocurre mas a
menudo con el contacto prolongado con el farmaco en pacientes que reciben un
ciclo prolongado de tratamiento(p.ej, tuberculosis) o el personal medico que
administra el farmaco. En ocasiones la desensibilizacion es util.
El dolor en el sitio de inyeccion es frecuente, pero por lo general no
grave. El efecto toxico mas grave de la estreptomicina es la alteracion de func
ion vestibular, con vertigo y perdida del equilibrio. La frecuencia y gravedad
de este trastorno estan en proporcion con la edad del paciente , concentracion
sanguinea del farmaco y duracion de su administracion. La disfuncion vestibular
puede ser consecutiva a unas cuantas semanas de concentraciones sanguineas
desusadamente altas, (p.ej en individuos con alteracion de la funcion renal) o meses
de cifras sanguineas relativamente
bajas. La toxicidad vestibular tiende a ser irreversible. La estreptomicina que
se administra durante el embarazo puede causar sordera en el recien nacido y
por tanto esta relativamente contraindicada en mujeres gestantes.
Tobramicina
Este aminoglucosido tiene un espectro antibacteriano similar al de la gentamicina. Si bien hay
alguna resistencia cruzada a gentamicina y tobramicina, es impresendible en
cepas individuales.Por tanto, se requieren pruebas separadas de suceptibildad
por laboratorio.
Las propiedades farmacocineticas de la tobramicina son virtualmente
identicas a las de la gentamicina. La dosis diaria de tobramicinaes de 5 a 6
mg/ kg por via intramuscular o intravenosa, que suele divirse en tres cantidades
equivalentes y administrarse cada 8 horas. En casos de insuficiencia renal es
necesario vigilar las concentraciones
sanguineas a fin de administrar la dosificacion apropiada.
La tobramicina tiene casi el mismo esprectro antibacteriano que la gentamicina, con pocas
esxcepciones . Esta ultima es un poco mas activa contra Serratia, en tanto la
tobramicina es mas activa pseudomona, Enterococcus Faecalis es susceptible a
gentamicina y tobramicina, pero E. Faecium es resistente a la tobramicina.Tales
farmacos son desde otros puntos de vista intercambiables en la clinica.
Como otros aminoglucosidos, la tobramicina es ototoxica y nefrotoxica.
La nefrotoxicidad puede ser ligeramente menor que la gentamicina, pero la
diferencia carece de importancia clinica.
La tobramicina tambien se presenta en solucion para inhalacion en el tratamiento de
infecciones de vias respiratorias por Pseudomona aeruginosa que complican las
fibrosis quistica. Se recomienda el farmaco a dosis de 300 mg,
independientemente de la edad o el peso
del paciente, para admnistracion cada 12 horas en ciclos repetidos de 28 dias
seguidos por 28 dias sin medicamento. La concentraciones sericas 1h despues de
la inhalacion son, en promedio, de 1ug/ml; en consecuencia, rara vez ocurren
nefrotoxicidad y ototoxicidad. Debe
tenerse precaucion cuando se administra tobramicina a pacientes con trastornos
previos renales, vestibulares o de audicion.
Amikacina
La amikacina es un derivado semisintetico de la kanamicina, menos
toxico que la molecula original, resitente a muchas enzimas que inactivan a la gentamicina y tobramicina y por tanto
que se puede usar contra algunos microorganismos resistentes a esos farmacos.
Muchas bacterias intestinales gramnegativas, incluidas cepas multiples de
Proteus , Pseudomonas, Enterobacter, y Serratia son inhibidas por la amikacina
a razon de 1 a 20ug/ml in vitro. Despues de la inyeccion de 500 mg de amikacina
cada 12 horas por via intramuscular, las
concentraciones masximas en sueron son de 10 a 30ug/ml.
Las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a farmacos
multiples, incluida la estreptomicina, suelen ser susceptibles a la
amikacina.Las cepas resistentes a kanamicina tal vez presenten resistencia
cruzada a la amikacina. La dosis de esta ultima para la tuberculosis es de 7,5
a 15 mg/kg/dia como inyeccion de una vez al dia o dos veces a tres veces por
semana y siempre en combinacion con otros farmacos a lo que es suceptible el
microorganismo aislado.
Como todos los aminoglucosidos, la amikacina es nefrotoxica y ototoxica . Deben vigilarse las
concentraciones sericas, las concentraciones maximas para cada esquema de
dosificacion de cada 12 horas son de 20 a 40 ug/ml y es conveniente mantener
las cifras constantes entre 4 y 8 ug/ml.
GENTAMICINA
Es un aminoglucósido aislado de Micromonospora purpurea. Eficaz contra microorganismos gram positivos y gram
negativos y muhcas de sus propiedades simulan a las de otros
aminoglucósidos. La sisomicina es
muy similar al componente C1 de la gentamicina.
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
El sulfato de gentamicina, 2 a 10 ug/ml inhibe in
vitro muchas cepas de estafilococos, coliformes y otras bacterias gram
negativas. Esta se activa sola, pero también como acompañante singerica de
antibióticos lactmicos B, contra Pseudomonas, Proteus, Enterobacter,
Klebsiella, Serratia, Stenotrophomas y otros bacilos gram negativos, que pueden
ser resistentes a antibióticos multiples diversos. Como todos los
aminoglucósido, no tiene actividad contra microorganismos anaerobios.
RESISTENCIA
Los estreptococos y enterococos son relativamente
resistentes a la gentamicina por fracaso del fármaco de penetrar a su interior.
Sin embargo la gentamicina en combinación con vancomicina o una penicilina
tiene un efecto bactericida potente y en parte se debe a la mayor captación de
fármacos que ocurre con la inhibición de la síntesis de la pared celular.
Aparece resistencia rápida a la gentamicina en los estafilococos por la
selección de mutantes respecto de la permeabilidad. Es rara la resistencia
ribosómica. Entre las bacterias gramnegativas, la resistencia tiene máxima
presencia por enzimas modificantes de aminoglucósido codificadas por plásmidos.
Las bacterias gram negativas resistentes a la gentamicina suelen ser
susceptibles a la amikacina, que es mucho más resistente a la modificación de la actividad enzimática.
La enzima enterocócica, que modifica a la gentamicina es disfuncional, porque
también inactiva a la amikacina, netilmicina y tobramicina, pero no a la
estreptomicina; esta última es modificada por una enzima diferente, motivo por
el que algunos enterococos resistentes a la gentamicina son susceptibles a ala
estreptomicina.
USOS CLINICOS
a. Administración
intramuscular o intravenosa
El uso principal de la gentamicina es en
infecciones graves (septicemia y neumonía) causadas por bacterias gram negativas que pueden ser
resistentes a otros fármacos, en especial especies de Pseudomona, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Acinobacter y Klebsiella. Puede usarse en combinación con un
segundo agente, porque un aminoglucósido aislado tal vez no sea eficaz para las
infecciones fuera de las vías urinarias. Por ejemplo, la gentamicina no debe
usarse como agente único para tratar las infecciones estafilocócicas, porque
aparece resistencia rápida. Los aminoglucósidos no deben utilizarse como
tratamiento de un solo agente de la neumonía, porque la penetración del tejido
pulmonar infectado es mala y las condiciones locales de pH y presión de oxigeno
bajas contribuyen a su mala actividad. La gentamicina por lo general se
administra por vía intravenosa en tres dosis equivalentes para un total de 5 a
6 mg/kg/día, pero la administración una vez al día tiene la misma eficacia para
algunos microorganismos y es menos toxica.
Deben vigilarse las concentraciones séricas de la
gentamicina y la función renal cuando se administra el fármaco durante unos
cuantos días o si la función renal esta cambiando (p. ej., en presencia de
septicemia, que a menudo se complica por insuficiencia renal aguda). Para
pacientes que reciben dosis cada 8h, las concentraciones objetivo máximas son 5
a 10 ug/ml y las constantes deben ser menores de 1 a 2 ug/ml y las constantes
mayores de 2 ug/ml indican acumulación del fármaco y se vinculan con toxicidad;
en tal caso se debe disminuir la dosis o ampliar el intervalo entre estas hasta
alcanzar los límites establecidos.
b. Administración tópica
Se han utilizados cremas, ungüentos y soluciones
de sulfato de gentamicina al 0.1 a 0.3% para el tratamiento de quemaduras
infectadas, heridas o lesiones cutáneas y para prevención de infecciones de
catéteres intravenosos. La gentamicina tópica es inactivada en parte por los
exudados purulentos. Se pueden inyectar 10mg bajo la conjuntiva para el
tratamiento de las infecciones oculares.
c. Administración intratecal
La meningitis causada por bacterias gram negativas
se ha tratado por inyección intratecal de sulfato de gentamicina, 1 a 10mg/día.
Sin embargo, la gentamicina intratecal o intraventricular no aporto beneficios
en recién nacidos con meningitis, en quienes fue toxica, lo que hizo surgir
preguntas cerca de la utilidad de esa forma terapéutica. La disponibilidad de
cefalosporinas de tercera generación para meningitis por gram negativos ha
hecho obsoleto a este tratamiento en la mayor parte de los casos.
REACCIONES ADVERSAS
La nefrotoxicidad suele ser reversible y leve. Se
presenta un 5 a 25% de los pacientes que reciben gentamicina por más de tres a
cinco días. Tal toxicidad requiere, cuando menos, un ajuste del esquema de
dosificación y debe dar lugar a la consideración de la necesidad del fármaco,
en particular si hay alternativas menos toxicas. Es indispensable la
cuantificación de la concentración sérica de gentamicina. La ototoxicidad, que
tiende a ser irreversible, se manifiesta sobre todo como disfunción vestibular.
También puede ocurrir perdida de la audición. La incidencia de ototoxicidad
está determinada en parte de manera genética, se ha vinculado con mutaciones
puntiformes en el DNA mitocondrial, y se presenta en 1 a 5% de los pacientes
que reciben gentamicina durante más de cinco días. Las reacciones de
hipersensibilidad a la gentamicina son poco comunes.
NETILIMICINA
La netilmicina comparte muchas características con
la gentamicina y la tobramicina sin embargo, la adicion de un grupo etilo a la
posición 1-amino del anillo de 2–desoxiestreptamina (anillo II) protege de
manera estérica a la molecula de netilmicina de la degradación enzimática en
las posiciones 3-amino (anillo II) y 2-hidroxilo (anillo III). En consecuencia,
la netilmicina puede ser activa contra algunas bacterias resistentes a
gentamicina y tobramicina.
La dosis (5 a 7 mg/kg/dia) y las vías de
administración son las mismas que para la gentamicina. La netilmicina es por
completo intercámbiale con gentamicina o tobramicina, pero ya no está
disponible en EEUU.
NEOMICINA Y KANAMICINA
La neomicina y la kanamicina tienen estrecha
relación. La paromomicina también es un miembro de este grupo y todas tienen
porpiedades similares.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RESISTENCIA
Los fármacos del grupo de la neomicina son activos
contra bacterias gram negativas y gram positivas, así como algunas
micobacterias. En general, Pseudomonas y los estreptococos son resistentes. Los
mecanismos de acción y resistencia antibacteriana son los mismos que con otros
aminoglucósidos. El uso amplio de estos fármacos en la preparación intestinal
para cirugía electiva ha causado la selección de microorganismos resistentes y
algunos brotes de enterocolitis nosocomial. La resistencia cruzada entre
kanamicina y neomicina es completa.
FARMACOCINETICA
Los fármacos del grupo de la neomicina se absorben
mal del tubo digestivo. Después de su administración oral se suprime o modifica
la flora intestinal y el fármaco se excreta en las heces. La excreción de
cualquier fármaco absorbido es principalmente a traces de la filtración
glomerular en la orina.
USOS CLINICOS
La neomicina y la kanamicina se limitan ahora a
los usos tópicos y orales. La neomicina es muy toxica para usarse por via
parenteral. Can el advenimiento de aminoglucósido más potentes y menos toxucos
también se ha abandonado en gran parte oa administración parenteral de
kanamicina. En fecha reciente, la paromomicina mostro eficacia contra la
leishmaniasisi visceral cuando se administra por via parenteral y esa infección
grave puede representar un nuevo uso importante del fármaco.
a. Administracion tópica
se usas solucoiines con 1 a 5 mg/ml sobre
superficies infectadas o por inyección articular, a la cavidad pleural, a los
espacios histicos o a los abcesos donde hay infección, la cantidad total de
fármaco administrado en esta forma debe limitarse a 15 mg/kg/dia, porque con
dosis mayores se puede absorber lo suficiente para producir toxicidad
sistémica. Es cuestionable si la aplicación tópica para infecciones activas
agrega algo al tratamiento sistémico apropiado. Los ungüentos, a menudo
formulados con la combinación de neomicina-polimixina-bacitracina se pueden
aplicar a las lesiones cutáneas infectadas, o las narinas para la supresión de
estafilococos, pero son en gran parte ineficaces.
b. Administración oral
En preparación para la cirugía electiva intestinal
se administra 1 g de neomicina cada y 6 a 8 h por uno a dos días, a menudo
combinada con 1 g de eritromicina base, lo que disminuye la flora intestinal
aeróbica, con poco efecto sobre microorganismo anaerobios. En el coma hepático
se puede suprimir la flora coliforme por administración de 1 g cada 6 a 8 h
junto con la disminución de la ingestión de proteínas, lo que así disminuye la
intoxicación por amoniaco. El uso de neomicina para el coma hepático se
sustituyo casi por completo por el de lactulosa, que es muchos menos toxica.
REACCIONES ADVERSAS
Todos los miembros del grupo de la neomicina
conllevan nefrotoxiciada y ototoxicidad significativas. La función auditiva se
afecta más que la función vestibular. Ha ocurrido sordera, en especial en
adultos con alteración de la función ranal y elevación prolongada de las
concentraciones del fármaco.
La absorción súbita de kanamicina administrada
durante el posoperatorio en la cavidad peritoneal (3 a 5g) ha causado un
bloquea neuromuscular y paro respiratorio similares a los producidos por el
curare. El gluconato de calcio y la neostigmina pueden servir como antídotos.
Aunque no es frecuente la hipersensibilidad, la
aplicación prolongada de ungüentos que contienen neomicina a la piel y los ojos
ha causado reacciones alérgicas graves.
