El SARA o sistema reticular
activador o Sistema reticular ascendente-descendente, es una parte del encefalo
encargada de los ciclos de vigilia y el sueño que normalmente se deben dar en
el humano (y en muchas especies animales). Esta conformado por un conjunto de
neuronas de gran tamaño y con una carga electrica mas alta que las demas
celulas (hasta 150 microvolts) que disparan en forma ciclica (40 a 70 veces por
minuto) y situadas a lo largo del centro del Tallo emergiendo en ambos
hemisferios cerebrales en los cuales se dispersan hasta alcanzar varias
estructuras anatomicas cuales son:
- Corteza cerebral (para
"despertar" o para "dormirla")
- El talamo (para hacer conexion
con las aferencias)
- Los centros respiratorios (cuya
ubicacion exacta no se conoce pero que algunos
si-
tuan en el hipotalamo y Tallo)
- El cerebelo
- Nucleos del tallo (como los
centros vagales cardiovasculares)
- Medula espinal (para el sistema piramidal especialmente el
tono muscular)
Se puede decir por analogia que
el SARA es la "planta electrica" del sistema nervioso central y por
ende del cuerpo humano ya que todos los organos reciben directa o
indirectamente una actividad electrica neuronal que los mantiene activos.
La actividad electrica de las
celulas (todas en general) se debe en parte a la diferencia de iones en su
interior con relacion al exterior de la membrana e incluso celulas vegetales
poseen ese potencial electrico (unos 60 microvolts). Un experimento usual en
fisiologia es hacer una bateria con papas y dos laminillas de zinc y cobre. En
el ser humano todas sus celulas poseen este potencial pero solo las del sistema
reticular alcanzan 150 microvolts y tienen periodicidad (es una corriente
alterna). Solo el corazon posee unas neuronas en forma de un nodo
(sinoauricular) que tambien poseen estas caracteristicas de forma tal que el
SARA puede estar totalmente apagado ("off")y el corazon queda
latiendo gracias a este "marcapaso" sinoauricular (un experimento
usual en neurofisiologia es extraer el corazon a un sapo y colocarlo en suero
fisiologico: dura horas latiendo). Las
anguilas electricas son capaces de almacenar en sus celulas musculares (no
neuronas) un voltaje "en serie" que puede llagar a 300 voltios (no
microvoltios) y asi paralizar a su presa o defenderse del depredador. En el encefalo la actividad electrica del
SARA se puede detectar gracias a la aplicacion de electrodos en el cuero
cabelludo y mediante un amplificador de corrientes y un filtro (que separa las
corrientes provenientes de la piel, musculos del temporal y frontal y hasta del corazon) se obtienen dos tipos de
ondas o corrientes electricas: una alfa (de hasta 150 microvol) y otras beta
(de menor voltaje). Una persona puede tener solo ondas alfa, otras solo beta y
otras ambas. Este registro es el llamado electroencefalograma (EEG) y cuando se
vuelve plano (cero voltios) se dice que es isolectrico e indica total paralisis
del SARA (off) lo que se conoce como MUERTE CEREBRAL. No es claro aun por que razon cuando el SARA
se torna en off (muerte cerebral) nunca puede ser revertido a "on"
asi sea en poco voltaje. La muerte cerebral es pues, hasta ahora, irreversible.
Pero el SARA se puede
"enfermar" por diversas causas o patologias: virus, traumas, tumores,
hernias del encefalo, trastornos metabolicos, toxicos, etc. Es asi como una
encefalitis viral puede lesionar el SARA y su actividad electrica comienza a
decrecer; la persona entonces comienza a tornarse inconciente, asi:
- somolienta (un sueño pertinaz,
pero puede abrir los ojos y responder preguntas en forma correcta)
- Estuporosa (sueño pertinaz,
abre los ojos pero ya no responde las preguntas bien)
- Coma superficial (no abre ojos,
no responde nada pero al aplicarle un fuerte dolor, la persona se mueve indicando
que si lo siente). Respira aun. Tiene reflejos super
ficiales y profundos. Hay actividad
electrica en el EEG
- Coma profundo (no abre ojos, no
responde, no responde al dolor. No respira. Solo tiene reflejos superficiales:
corneal, vestibulocalorico.). Hay actividad electrica en el EEG (usualmente
bajo voltaje o frecuencia) Hasta aqui,
es posible dar reversa al proceso y la persona puede volver a la normalidad.
Esta clasificacion de
inconciencia es de la Clinica Mayo (USA) y va de 1-5. Una mas nueva
clasificacion es la de la Universidad de Glasgow (Escocia) y va de 3-15 (15 es
la persona normal, lucida, bien despierta, de 14 a 8 esta entre somnolienta y
estupurosa entre 7-5 en coma superficial y de 5 a 3 en coma profundo)
En la Muerte cerebral no hay pues respuesta verbal,
no abre ojos, no respira, no responde al dolor, no tiene reflejos superficiales
ni profundos y su EEG es isoelectrico (plano) ; solo tiene latidos cardiacos
gracias al marcapaso autonomo del corazon, el cual lo puede mantener latiendo
muchos meses pero no tiene la misma caracteristica ni duracion que el impulso
cardiaco que envia el SARA a traves del centro cardiovascular situado en el
Tallo cerebral (bulbo).
El SARA es una "sistema
" realmente poco conocido anatomica y fisiologicamente hablando. Si se han ubicado sus neuronas en el centro y
a lo largo del Tallo cerebral (mesencefalo, puente y bulbo), al lado del
acueducto de silvio, en forma de hileras de neuronas interconectadas (como una
fila de hormigas) pero formando pequeñas agrupaciones como nucleos (vg,
gigantocelular, del rafe medio, etc) que al entrar en el cerebro por el
diencefalo, se esparcen en la sustancia oval de cada hemisferio donde se pierde
su anatomia. Se sabe que llegan algunos axones a la corteza cerebral y al
talamo (por ello un ruido o un pellizco puede despertar a quien duerme
normalmente, ya que al talamo llegan casi todas las aferencias sensoriales y
sensitivas) y alli, como estacion de relevo, activan al SARA y este a su vez
"despierta" a la corteza y demas centros bajo su comando. Pero durante el sueño fisiologico del SARA
(un adulto duerme en promedio 8 horas diarias y 16 en vigilia) la actividad
electrica (EEG) disminuye y varía del registro en vigilia, pero no se suprime
(se lentifica si, pero no es isolectrico). Los periodos de sueño varian en las
edades del hombre y segun las especies (los perros duermen en promedio 6 horas
al dia). Hay drogas que causan
somnolencia (diazepam, hidrato de cloral, etc) pero la reina es el tiopental
sodico que inyectado intravenoso, causa coma (superficial o profundo segun la
dosis). Tambien hay otras sustancias inhaladas como el cloroformo y el eter y
derivados, que tambien causan coma.
EL COMA
Una persona en coma presenta un
estado clinico especial. Si es
patologico (por daño en el SARA) se requiere conocer todas sus implicaciones
para poder salvar la vida del paciente, ya que un coma prolongado es
mortal.
Al estar en coma, la persona
pierde las siguientes actividades:
- respiracion
- tono muscular
- actividad cardiovascular
- sensibilidades
- actividad muscular voluntaria
Y esto a su vez causa las
siguientes consecuencias:
- Al decaer la actividad
electrica del SARA, la respiracion puede sufrir una de esta alteraciones:
1. arritmia respiratoria 2.Cese (paro) respiratorio. Esto debido a que
los centros respiratorios son activados electricamente por el SARA y los
centros a su vez mandan impulsos electricos a pulmones (musculos respiratorios)
para que se muevan ciclicamente en inspiracion-espiracion 18 veces por minuto
en promedio en el adulto.
El Tono muscular en el coma se
deprime (atonia), lo cual a su vez causa: *dificultad en la deglucion
espontanea por lo cual la saliva se acumula en la glotis y si está en decubito
dorsal la persona puede broncoaspirar saliva (se produce a razon de 800-1000 cc
de saliva por dia en un adulto). *La
lengua se vuelve flacida y se cae hacia la glotis causando obstruccion parcial
(ronquido) si la persona esta en decubito dorsal (por efecto de gravedad) e
hipoxia consecuente. *no hay tono en
musculos de miembros inferiores (bomba muscular) por lo cual se acumula sangre
venosa con la posibildad de tombosis venosa y embolia pulmonar. La falta de movilidad tambien causa acumulacion
de secresiones bronquiales y de alli a bronquiectasias y a bronconeumonia. Tambien la falta de movilidad espontanea
muscular conlleva a presion sostenida sobre la piel (y la cama) causando
ulceras de decubito.
- La actividad cardiovascular se
deprime pues los centros respectivos (ubicados en el bulbo: centros vagales)
reciben estimulo electrico del SARA con el consecuente trastorno del ritmo
cardiaco (al inicio hay taquicardia, luego bradicardia y al final paro
cardiaco) y del tono vascular (primero hipertension arterial, luego hipotension
y shock). Sin embargo, a pesar de
deprimirse el centro vagal, el corazon posee un marcapaso nodal (en la
auricula) capaz de generar impulsos electricos que impiden la bradicardia y el
paro. Si hay respiracion mecanica una persona puede mantener su corazon
latiendo varios dias gracias al marcapaso auricular y a los nutrientes que
circulan en la sangre por la alimentacion enteral. Con los dias suelen presentarse desequilibrios
electroliticos y del ph sanguineo y entonces ocurre el paro cardiaco definitivo
(y la muerte clinica). Estos pacientes
con muerte cerebral pero con marcapaso cardiaco activo son los indicados para
transplantes de organos.
- Las sensibilidades se suprimen
en el coma, lo cual permite la cirugia sin dolor (coma por anestesicos). Las sensibilidades llegan la mayoria al
talamo donde a su vez llegan fibras del SARA y se da la activacion de este
ultimo, quien luego manda la informacion a la corteza cerebral para hacer
concientes las aferecencias. Si el SARA se inactiva esta informacion a la
corteza no llega y la persona "no siente".
- La actividad muscular
voluntaria esta disminuida por la perdida del tono. El SARA envia actividad
electrica al tono muscular (vias reticulo-espinales) por lo que en el coma
superficial casi no hay movimientos espontaneos y en el profuno casi nulos. Sin
embargo en algunos casos de muerte cerebral pueden darse reflejos
piel-medula-musculo y por ello al estimular la planta del pie, por ejemplo, la
personas puede retirar el miembro inferior dando la sensacion de vida
neurologica activa y confundiendo a legos en medicina.
TRATAMIENTO DEL COMA
El coma (superficial o profundo)
implica un gran reto para el medico. Las
causas del Coma se derivan de todas las patologias que pueden lesionar el SARA,
ya sea a nivel cerebral o a nivel del Tallo (aqui es mas posible dado que el
SARA en el Tallo va mas unificado, mas compacto). Trauma craneoencefalico
(especialmente el que hace rotar la cabeza), virus (encefalitis), toxicos (o
drogas como barbituricos, benzodiazepinas, etc), trastornos metabolicos
(diabetes, uremia), tumores del Tallo, hernias del uncus (comprimen el Tallo),
etc.
El Tratamiento del Coma va
encaminado a reparar las fallas que ocasiona la disminucion electrica del SARA
en las estructuras que normalmente activa:
1. Suprimir la causa de la lesion
del SARA (vg, si se debe a una infeccion, atacar la bacteria o el virus; si es
por hiperglicemia diabetica, dar hipoglucemiantes; si hay hernia uncal por
hipertension endocraneal, tratarla; etc.)
2. La depresion de los centros
respiratorios se corrige conectando al peciente a una respirador mecanico. Si
el coma es superficial y lo que presenta son patrones anormales respiratorios
(vg, Cheyne stokes), hay que suprimir este patron admnistrando drogas que
induzcan el paro respiratorio, pues de lo contrario el respirador mecanico no
podra modificar el patron respiratorio anormal. Estos farmacos pueden ser: - El
Tiopental sodico (pentotal) - La
succinilcolina (actua paralizando todos los musculos estriados a nivel de placa
neuromuscular) -otros. Nada se gana intubando al paciente y
dejandolo asi (o con oxigeno directo) pero sin respirador, pues los tubos
endotraqueales acumulan CO2 en su espacio muerto y empeoran la respiracion.
3. La disminucion del tono
muscular se corrige: -a nivel de musculos de mmii (bomba muscular), colocando
vendajes o medias compresivas, elevando mmii, inyectando heparinoides
(enoxaparina) y masajes musculares
- a nivel de pulmones: terapia respiratoria, percusion toracica, drenaje
postural y nebulizaciones para impedir la bronquiectasia. En caso de que haga
bronceneumonia se aconseja la traqueostomia para el mejor manejo de secresiones
espesas. -a nivel de piel, movilizando
cada 2 horas, cama de agua o stricker, mantener sabanas sin pliegues, masajes
de piel, etc, para evitar las ulceras de decubito -a nivel de musculos deglucion: la saliva
debe ser aspirada cada 1-2 horas para evitar la broncoaspiracion (no puede
deglutir los 800-1000 c de saliva diaria). Tambien colocando al paciente en
decubito lateral, la saliva no cae hacia la glotis sino hacia la comisura
labial. -a nivel de lengua: colocando
una canula de mayo o tambien con el decubito lateral se impide que la lengua
atonica caiga hacia la glotis. Intubacion traqueal solo en caso necesario (que
la canula o el decubito lateral no funcionen) y debe conectarse a un respirador
(si tiene ritmo respiratorio normal, el respirador se concecta en
"asistido". Si se le causa un paro respiratorio al paciente, entonces
se conecta en "controlado").
4. A nivel de corteza cerebral, hay que mantener
las actividades "concientes" que debe realizar una persona y que
estando en coma, no hace: -Alimentarlo
(via enteral a partir del 3er dia) e hidratacion IV (liquidos isotonicos
basales). -Cateterizar sus vejiga (sonda
nelaton o foley) y laxantes o enemas para defecacion. -Aseo de boca y piel. -abrigarlo (evitar el frio excesivo de
algunas UCI). -evitar deformidades
articulares -Controlar gases y
electrolitos sericos