Imagenes de mascroscopia de hemisferio cerebral Corte interhemisferico

Corte Interhemisferico

Vena Porta

Vena Porta

1.- Introducción:

La sangre del tubo digestivo infradiafragmático y de los anexos tales como hígado, bazo y páncreas, confluye a través de tres venas (mesentérica superior, mesentérica inferior y esplénica), hacia una de mayor calibre, que es la vena porta. Esta última, penetra al hígado y se ramifica o arboriza, para someter la sangre a la acción del hígado.

2.- Origen:

Embriológicamente, nace de las venas vitelinas. La porta, considerada como un solo tronco,  posee una longitud promedio de 8-10 centímetros, que se extienden desde la cabeza o cuello del páncreas hasta el hilio hepático. Por otro lado, su grosos es, por general, de alrededor de 1 cm.  Las tres ramas que le dan origen, confluyen en algún punto detrás del cuello del páncreas, siendo la mayoría de las veces a nivel del borde superior de  L2. Una vez ya formada, la porta describe un trayecto oblicuo hacia arriba, afuera y adelante, hasta bifurcarse al llegar al surco medio del hígado (cara inferior).

3.- Relaciones:

Para el estudio de sus relaciones, la porta presenta tres regiones:

·         Detrás del páncreas.

·         Detrás del duodeno.

·         En el epiplón menor.

3.1.- Detrás del Páncreas:

A este nivel, sus relaciones son:

·         Adelante: cuello del páncreas.

·         Atrás: por medio de la fascia de Treitz, se relaciona con la vena cava inferior.

·         Adentro: aorta.

·         Afuera: se encuentra en relación con el colédoco.

3.2.- Detrás del Duodeno:

·         Adelante: cara posterior del duodeno 1. Además, es cruzada por la arteria gastroduodenal, que es rama de la arteria hepática.

·         Atrás: vena cava inferior.

·         Derecha: colédoco.

·         Izquierda: arteria hepática.

3.3.- En el Epiplón Menor (Gastrohepático):

En esta tercera porción, la vena realiza su trayecto entre las dos hojas de este epiplón, ocupando su parte derecha. Se encuentra en relación con los siguientes elementos:

·         Colédoco: este conducto pasa por el lado derecho de la vena porta, en un  plano levemente anterior a ella.

·         Arteria hepática: luego de estar en el borde interno de la vena, cruza a su cara anterior y asciende con dirección al hilio hepático. Al cambiar de dirección, esta arteria emite una colateral llamada arteria pilórica, que va a irrigar parte de la curvatura menor del estómago, junto con la arteria coronaria estomáquica, que es rama del tronco celiaco.

Por otro lado, y por medio de la hoja posterior del epiplón gastrohepático, la vena porta va a constituir la pared anterior del hiato de Winslow, que es la “entrada” a la transcavidad de los epiplones.

4.- Ramas Terminales:

Al llegar al hilio hepático, la vena porta se bifurca en dos ramas, una derecha y otra izquierda, que juntas, parecen formar un solo vaso, casi horizontal, sobre el aboca perpendicularmente el tronco de la vena. Esta disposición recibe el nombre de  seno de la vena porta. Hay que recordar, que estas ramas ocupan la parte más posterior del hilio hepático, puesto que la porción anterior está ocupada por los conductos hepáticos, y la media, por las ramas de la arteria hepática.

Las  ramas de bifurcación de la porta, sin embargo, presentan diferencias:

·         Rama derecha: generalmente, continúa la dirección del tronco, presentando poca ninguna angulación. Es corta y voluminosa, y al llegar al extremo derecho del surco transverso del hígado, se distribuye como se menciona más adelante.  La mayoría de los casos, esta vena es la que recibe la vena cística, aunque esta puede desembocaren el tronco de la porta.

·         Rama izquierda: es dos veces más larga y angosta que la rama derecha. A diferencia de ésta, sí presenta angulación con el tronco de la vena porta (ángulo agudo), lo que implica una condición mecánica para una circulación menos favorable, por lo que los territorios hepáticos que dependen de esta rama izquierda tienen un menor desarrollo en comparación a la otra porción del hígado (hipótesis planteadas por discípulos de Testut y Latarjet). Siguiendo el trayecto de esta rama, al llegar al extremo izquierdo del surco transverso, se divide en dos o tres ramas destinadas al lóbulo izquierdo y la zona izquierda del lóbulo de Spiegel y lóbulo cuadrado.

4.1.- Modos de Ramificación  y Segmentación Hepática:

La porta derecha es corta y vertical, da una rama paramediana derecha y otra que es la rama lateral derecha. La paramediana derecha da dos ramas terminales, una hacia abajo y adelante para el segmento V y otra hacia arriba y atrás para el segmento VIII; igualmente la rama lateral derecha da dos terminales, una hacia abajo y atrás para el segmento VI y otra hacia arriba y atrás para el segmento VII. 

La porta izquierda da dos ramas, una anterior que es la paramediana izquierda y da dos terminales, una hacia la izquierda para el segmento III y otra hacia la derecha y atrás para el segmento IV; la porta izquierda tiene otra rama terminal hacia la izquierda y arriba para el segmento II. Hay que agregar que el segmento I recibe flujo portal directo de las ramas derecha e izquierda del tronco porta y drena directamente a la vena cava.

Cada rama porta se subdivide hasta llegar a las vénulas lobulillares, que a través de un plexo capilar intralobulillar (en este sector se producen todos los procesos metabólicos del hígado) se drenan a la vena centrolobulillar la cual, a su vez,  drena a las vénulas suprahepáticas las cuales se van uniendo para formar las grandes venas suprahepática derecha, Izquierda y media que desembocan directamente a la vena cava inferior.

5.- Otros Tributarios de la Vena Porta:

Además  de los tres grandes troncos venosos que consituyen a la porta, existen otras venas que también son tributarias de ella. Entre éstas podemos citar:

·         Vena coronaria estomáquica: nace de dos ramas que están próximas a la región del píloro, asciende por la curvatura mayor y a nivel del cardias se hace descendente para ir a desembocar en la parte inferior del tronco de la vena porta. A veces, pude terminar en la vena esplénica.

·         Vena pilórica: pude desembocar en el tronco de la vena porta o en la vena mesentérica superior.

·         Vena pancreaticoduodenal superior: luego de originarse por detrás del páncreas y duodeno, termina en la parte baje del tronco de la vena porta.

·         Venas císticas: desembocan, por lo general, en la terminación del tronco de la vena porta o en una de sus ramas.

6.- Venas Portas Accesorias:

Además de la vena porta ya descrita, el hígado recibe sangre de otras venas cuyo comportamiento es similar al de la porta. Éstas son:

·         Grupo gastrohepático: se sitúa en el epiplón del mismo nombre y generalmente, recoge sangre proveniente de la curvatura menor del estómago.

·         Grupo cístico: son alrededor de quince venillas que nace de la porción de la vesícula biliar que carece de peritoneo.

·         Grupo diafragmático: este grupo sigue el trayecto del ligamento suspensorio del hígado.

·         Grupo paraumbilical: son venas provenientes de la pared abdominal anterior y que siguen al ligamento redondo.

Hiponatremia

Hiponatremia:

Es cuando la concentración de sodio es inferior a 135 mEq/L. Es lo más frecuente en casos clínicos, y se da en el 2% de los hospitalizados.

Como primer paso, debemos determinar la osmolalidad sérica. Esto puede darnos tres escenarios:

·         Osmolalidad normal: 280-300 mOsm/Kg H₂O.

·         Osmolalidad baja: <280 mOsm/Kg H₂O.

·         Osmolalidad alta: >300 mOsm/Kg H₂O.

1. Hiponatremia isotónica: o pseudohiponatremia. Hay casos de hiperlipidemia o de hiperproteinemia, que interfieren en el análisis de laboratorio y, por lo tanto, los resultados revelan una falsa disminución de sodio.

2. Hiponatremia hipotónica: presenta tres variantes: hipervolémica, hipovolémica y euvolémica.

1. Hiponatremia hipotónica hipervolémica: se da en muchos casos que presentan edematización. Por ejemplo: ICC, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, insuficiencia renal, embarazo, etc.

2. Hiponatremia hipotónica hipovolémica:  hay pérdidas excesivas de sal, ya sean renales o extrarrenales. Ejemplos: enfermedad de Addisson (hipoaldosteronismo), uso inapropiado de diuréticos, pérdidas gastrointestinales, pérdidas al tercer espacio, sudoración excesiva, etc.

3. Hiponatremia hipotónica euvolémica: no hay alteración del ACT. Por ejemplo, en el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), esta hormona se libera en exceso, lo que fomenta la reabsorción de agua. Eso aumenta el volumen plasmático, lo que anula el efecto del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, debido al aumento de ADH, el ACT se mantiene, pero la inhibición del sistema RAA, provoca la disminución de sodio.  Entre otras causas de la hiponatremia hipotónica euvolémica destacan: clorpropamida, vincristina, ciclofosfarina, enfermedades del SNC, hiponatremia postquirúrgica, polidipsia primaria.

3. Hiponatremia hipertónica: la osmolalidad aumenta debido a la presencia de sustancias osmóticamente activas en el plasma, como la glucosa, lo que provoca la salida de agua desde las células, con la consecuente dilución del sodio. Por lo tanto, no hay pérdidas netas de sodio, sino dilución.

Entre las manifestaciones clínicas de la hiponatremia, podemos mencionar:

·         Aparecen cuando hay <125 mEq/L de sodio o debido a una disminución abrupta.

·         Los signos y síntomas son de carácter neuropsiquiátrico. Entre ellos: cefalea, náusea, vómito, desorientación, convulsiones y alteraciones del estado de la conciencia.

La velocidad ideal de reposición es de 0.5mEq/hora. Si la reposición es abrupta, en el SNC puede ocurrir desmielinización o mielolisis pontina central, lo que tiene como principal consecuencia la tetraplejía.