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Lesión
del tronco superior del plexo braquial (tipo Erb-Duchenne)
Dentro de las parálisis
incompletas, mucho más frecuentes, la superior por afectación de la raíces
C5-C6, depara una parálisis de músculo deltoides, supra e infraespinoso,
braquial anterior, bíceps, coracobraquial y supinador largo, que se traduce
clínicamente por la imposibilidad para la abducción y rotación externa del
brazo, flexión del codo, y supinación del antebrazo. La postura resultante es
la característica “del pedigüeño” con el brazo en adducción y en rotación
interna, el antebrazo extendido y pronado, y la palma de la mano puede ser
vista desde atrás. El déficit sensitivo queda restringido a la cara externa del
brazo, antebrazo, pulgar y segundo dedo. Hay arreflexia bicipital y
estilorradial
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Lesiones
del tronco medio del plexo braquial.
Se debe a una lesión de la rama
anterior de la raíz C7 o tronco medio. Su lesión aislada es excepcional, y casi
siempre debidas a heridas penetrantes. Se produce una parálisis de la extensión
del antebrazo, carpo y dedos, clínica muy parecida a la neuropatía de nervio
radial, salvo por respetar al músculo supinador largo que recibe inervación de
C5 y C6. El déficit sensitivo se limita al dorso del antebrazo, y zona radial
del dorso de la mano. El reflejo tricipital está abolido.
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Lesiones
del tronco inferior del plexo braquial (tipo Dejerine-Klumpke)
La parálisis inferior por lesión
de las raíces C8-D1, depara una parálisis de la musculatura flexora de la mano
y dedos: músculo cubital anterior y flexores de los dedos, y musculatura
intrínseca de la mano (músculos tenares, hipotenares e interóseos), que se
traduce por imposibilidad para movilizar la man. En estadios crónicos, puede
desarrollarse una mano en garra, con hiperextensión de articulaciones
metacarpofalángicas (al estar respetados los músculos extensores largos de la
mano), y flexión de interfalángicas. Existe anestesia en el borde interno de la
mano y antebrazo. El reflejo flexor de los dedos está abolido. Si se afecta la
raíz D1 a nivel proximal a la salida de las fibras simpáticas preganglionares
puede asociarse un síndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, miosis y
anhidrosis)
La lesión del tronco inferior es
menos frecuente que la del superior, pero más que la del medio
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Lesión de
la cuerda lateral
Si la lesión del plexo braquial
es a nivel de la cuerda lateral, la parálisis afectará a los músculos inervados
por el nervio musculocutáneo: bíceps, braquial y coracobraquial, y por la rama
radial del nervio mediano: músculos pronadores, flexores del carpo y de los
dedos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo del 1º y 2º dedos). El
déficit sensitivo se limita al borde lateral del antebrazo, territorio del
nervio musculocutáneo. El reflejo bicipital está disminuido o ausente.
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Lesión de
la cuerda medial
Si la lesión es a nivel de la
cuerda media, se produce una paresia en la musculatura dependiente de nervio
cubital: flexor cubital del carpo, flexor profundos del 3º y 4º dedos, y
musculatura intrínseca de la mano y rama medial de nervio mediano: abductor
corto del pulgar, oponente, flexor superficial del 1er dedo, y los dos primeros
lumbricales. Existe anestesia en el borde interno de la mano y antebrazo. El
reflejo flexor de los dedos está abolido.
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Lesión de
la cuerda posterior
Si la lesión es a nivel de la
cuerda posterior provoca parálisis a nivel del nervio subescapular con
afectación de la rotación interna del brazo, el nervio toracodorsal con paresia
del músculo dorsal ancho (adducción y rotación interna del brazo, y el nervio
axilar (abductor del brazo). Se objetiva déficit sensitivo en la cara lateral
del brazo.
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Lesión
del nervio musculocutáneo
Es una lesión que afecta a los
músculos flexores del antebrazo (Coracobraquial, braquial y bíceps braquial).
La lesión completa del nervio
musculocutáneo produce debilidad importante de la flexión del codo sobre todo
con el brazo en supinación, pérdida del reflejo bicipital y parestesias y
alteración de la sensibilidad en borde radial del antebrazo. Si la lesión es
distal solamente aparecerá el trastorno sensorial con dolor del antebrazo
proximal que se exacerba con la extensión del mismo
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Lesión
del nervio axilar:
Esta produce parálisis del
deltoides y el redondo menor provocando que la rotación externa sea débil.
El principal mecanismo de lesión
es el traumatismo. Se puede lesionar en fracturas y luxaciones del húmero, o en
la reducción de las mismas. Otro mecanismo de lesión es, a su paso por el
espacio cuadrilátero, por trauma repetitivo en atletas o por el llamado
síndrome cuadrilátero que asocia oclusión vascular de la arteria circunfleja
con la adducción y rotación externa del brazo.
Clínicamente se producirá
debilidad de la abducción del brazo aunque puede estar parcialmente compensada
por otros músculos, observándose con frecuencia atrofia muscular del deltoides.
La debilidad del redondo menor como rotador externo apenas será apreciable. El
trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del deltoides. A
veces puede observarse lesión sensitiva o motora aislada. (
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Lesión
del Nervio radial o parálisis de sábado por la noche
Parálisis del musculo tríceps
braquial y de los extensores de la mano.
La lesión del nervio radial a
nivel del la axila suele ser de origen traumático, y provocará déficit motor completo,
y sensitivo en la cara posterior del miembro superior. La localización más
frecuente es en el canal de torsión del húmero, posterior a la salida de la
rama que inerva el tríceps, con un mecanismo etiológico compresivo. Cursa con
una mano péndula por dificultad para la extensión de mano y dedos, e
hipoestesia en pequeña zona dorsal del pulgar y mitad dorsal externa de la
mano. A nivel del codo se puede lesionar el nervio interóseo posterior, que
característicamente produce una debilidad para la extensión de las primeras
falanges, con relativa preservación de la extensión de la muñeca, sin
alteración sensitiva. La lesión de la rama superficial del nervio radial suele
ser por atrapamiento provocando queiralgia parestésica, con dolor y alteración
sensitiva en la mitad radial del dorso de la mano y de los cuatro primeros
dedos. Los nervios digitales dorsales se pueden lesionar por traumatismos
repetitivos, provocando dolor y parestesias en el territorio correspondiente.
Se puede producir atrapamiento al
emerger a la superficie por el músculo supinador largo. También en el brazo
puede haber traumatismos o compresiones locales por ganglios o sinovitis. El
segundo punto de atrapamiento es en la muñeca y se conoce como queiralgia
parestésica o síndrome de Wartenwerg. El mecanismo es la compresión extrínseca
por grilletes, relojes o pulseras. También se puede lesionar por traumatismos y
cirugías
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Lesión
del nervio mediano o parálisis en mano de plana
Hay parálisis de los músculos
flexores-pronadores y de la eminencia tenar.
Las lesiones del nervio mediano
en axila y región proximal del brazo son raras. El defecto sensorial comprende
tanto la rama palmar como los nervios digitales. Además habrá debilidad para la
pronación del antebrazo, flexión de los dedos 2º y 3º así como la flexión,
oposición y abducción del 1º, pudiéndose observar lo que clásicamente se
denomina mano del predicador al intentar cerrar el puño (ya que persisten en
extensión los tres primeros dedos). La mano de simio se produce en la evolución
por atrofia de la musculatura tenar, quedando el pulgar en el mismo plano que
el resto de los dedos.
El nervio mediano puede
lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas directos. El
ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de
atrapamiento. La clínica es superponible a la de la lesión en el brazo proximal
o axila, aunque se pueden lesionar únicamente determinados fascículos, como el
nervio interóseo anterior.
El síndrome del pronador redondo
es una neuropatía por atrapamiento poco frecuente, que cursa con trastorno
sensitivo, y con afectación motora variable, que respeta al pronador redondo
por ser proximal al mismo la salida de la rama que lo inerva.
La lesión del nervio interóseo
anterior no produce alteración de la sensibilidad (aunque puede haber dolor) ni
de la musculatura de la mano. La debilidad se produce por afectación de los
músculos flexor largo del pulgar, flexor común de los tres primeros dedos, y
pronador redondo, por lo que no podrá hacer la figura de una “O” con los dedos
pulgar e índice.
El síndrome del túnel carpiano es
la neuropatía por atrapamiento más común. El nervio se comprime entre los
huesos del carpo y el ligamento anular. Es frecuente en personas que realizan
movimientos repetitivos de flexoextensión de la muñeca. Produce dolor y
parestesias de extensión variable y predominio nocturno, no siempre referidas
como limitada al territorio del nervio mediano. Cuando existe déficit motor es
sobre todo de los músculos abductor corto y oponente del pulgar, estando rara
vez afectos los lumbricales. Se pueden reproducir los síntomas con las
maniobras de Phalen, o provocando el signo de Tinel.
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Lesión
del Nervio ulnar (Cubital) o Parálisis mano de garra
Es una parálisis que afecta al
flexor cubital del carpo y los dos tendones mediales del Flexor común profundo
de los dedos.
Las lesiones proximales al codo
suelen ser de origen traumático, y producen debilidad de la flexión de las
articulaciones interfalángicas de los dedos 4º y 5º por pérdida de función del
músculo flexor común profundo de los dedos y de la flexión de
metacarpofalángicas de los dedos 2º a 4º a consecuencia de la debilidad de los
músculos interóseos y lumbricales. Igualmente se debilita la aducción de los
dedos y abducción del 5º. En la exploración observamos el signo de Froment por
debilidad del aductor del pulgar. La atrofia más llamativa en los músculos
interóseos, sobre todo el primero dorsal, y eminencia hipotenar. La
sensibilidad estará alterada en el 5º dedo y mitad cubital del 4º así como la
mitad cubital de la palma de la mano hasta la muñeca.
El atrapamiento del nervio
cubital en el codo es el segundo síndrome de atrapamiento más frecuente,
después del síndrome del túnel carpiano. La clínica es similar a la descrita en
lesiones proximales. Los síntomas iniciales suelen ser sensitivos
intermitentes. Un signo precoz es la separación del 5º dedo del resto de los
dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde
cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión
del codo o la muñeca.
La compresión a nivel de la
muñeca y mano es el segundo punto más frecuente de compresión del nervio
cubital. En la lesión completa se altera la sensibilidad de la mitad cubital
palmar de la mano y de los dedos 5º, y mitad cubital del 4º, y hay debilidad de
los músculos hipotenares, los cuatro interóseos dorsales y lumbricales 3º y 4º,
y el aductor y flexor del pulgar, siendo frecuente la mano en garra.
