Lesiones del Plexo Braquial

·         Lesión del tronco superior del plexo braquial (tipo Erb-Duchenne)

Dentro de las parálisis incompletas, mucho más frecuentes, la superior por afectación de la raíces C5-C6, depara una parálisis de músculo deltoides, supra e infraespinoso, braquial anterior, bíceps, coracobraquial y supinador largo, que se traduce clínicamente por la imposibilidad para la abducción y rotación externa del brazo, flexión del codo, y supinación del antebrazo. La postura resultante es la característica “del pedigüeño” con el brazo en adducción y en rotación interna, el antebrazo extendido y pronado, y la palma de la mano puede ser vista desde atrás. El déficit sensitivo queda restringido a la cara externa del brazo, antebrazo, pulgar y segundo dedo. Hay arreflexia bicipital y estilorradial

·         Lesiones del tronco medio del plexo braquial.

Se debe a una lesión de la rama anterior de la raíz C7 o tronco medio. Su lesión aislada es excepcional, y casi siempre debidas a heridas penetrantes. Se produce una parálisis de la extensión del antebrazo, carpo y dedos, clínica muy parecida a la neuropatía de nervio radial, salvo por respetar al músculo supinador largo que recibe inervación de C5 y C6. El déficit sensitivo se limita al dorso del antebrazo, y zona radial del dorso de la mano. El reflejo tricipital está abolido.

·         Lesiones del tronco inferior del plexo braquial (tipo Dejerine-Klumpke)

La parálisis inferior por lesión de las raíces C8-D1, depara una parálisis de la musculatura flexora de la mano y dedos: músculo cubital anterior y flexores de los dedos, y musculatura intrínseca de la mano (músculos tenares, hipotenares e interóseos), que se traduce por imposibilidad para movilizar la man. En estadios crónicos, puede desarrollarse una mano en garra, con hiperextensión de articulaciones metacarpofalángicas (al estar respetados los músculos extensores largos de la mano), y flexión de interfalángicas. Existe anestesia en el borde interno de la mano y antebrazo. El reflejo flexor de los dedos está abolido. Si se afecta la raíz D1 a nivel proximal a la salida de las fibras simpáticas preganglionares puede asociarse un síndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, miosis y anhidrosis)

La lesión del tronco inferior es menos frecuente que la del superior, pero más que la del medio

·         Lesión de la cuerda lateral

Si la lesión del plexo braquial es a nivel de la cuerda lateral, la parálisis afectará a los músculos inervados por el nervio musculocutáneo: bíceps, braquial y coracobraquial, y por la rama radial del nervio mediano: músculos pronadores, flexores del carpo y de los dedos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo del 1º y 2º dedos). El déficit sensitivo se limita al borde lateral del antebrazo, territorio del nervio musculocutáneo. El reflejo bicipital está disminuido o ausente.

·         Lesión de la cuerda medial

Si la lesión es a nivel de la cuerda media, se produce una paresia en la musculatura dependiente de nervio cubital: flexor cubital del carpo, flexor profundos del 3º y 4º dedos, y musculatura intrínseca de la mano y rama medial de nervio mediano: abductor corto del pulgar, oponente, flexor superficial del 1er dedo, y los dos primeros lumbricales. Existe anestesia en el borde interno de la mano y antebrazo. El reflejo flexor de los dedos está abolido.

·         Lesión de la cuerda posterior

Si la lesión es a nivel de la cuerda posterior provoca parálisis a nivel del nervio subescapular con afectación de la rotación interna del brazo, el nervio toracodorsal con paresia del músculo dorsal ancho (adducción y rotación interna del brazo, y el nervio axilar (abductor del brazo). Se objetiva déficit sensitivo en la cara lateral del brazo.

·         Lesión del nervio musculocutáneo

Es una lesión que afecta a los músculos flexores del antebrazo (Coracobraquial, braquial y bíceps braquial).

La lesión completa del nervio musculocutáneo produce debilidad importante de la flexión del codo sobre todo con el brazo en supinación, pérdida del reflejo bicipital y parestesias y alteración de la sensibilidad en borde radial del antebrazo. Si la lesión es distal solamente aparecerá el trastorno sensorial con dolor del antebrazo proximal que se exacerba con la extensión del mismo

·         Lesión del nervio axilar:

Esta produce parálisis del deltoides y el redondo menor provocando que la rotación externa sea débil.

El principal mecanismo de lesión es el traumatismo. Se puede lesionar en fracturas y luxaciones del húmero, o en la reducción de las mismas. Otro mecanismo de lesión es, a su paso por el espacio cuadrilátero, por trauma repetitivo en atletas o por el llamado síndrome cuadrilátero que asocia oclusión vascular de la arteria circunfleja con la adducción y rotación externa del brazo.

Clínicamente se producirá debilidad de la abducción del brazo aunque puede estar parcialmente compensada por otros músculos, observándose con frecuencia atrofia muscular del deltoides. La debilidad del redondo menor como rotador externo apenas será apreciable. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del deltoides. A veces puede observarse lesión sensitiva o motora aislada. (

·         Lesión del Nervio radial o parálisis de sábado por la noche

Parálisis del musculo tríceps braquial y de los extensores de la mano.

La lesión del nervio radial a nivel del la axila suele ser de origen traumático, y provocará déficit motor completo, y sensitivo en la cara posterior del miembro superior. La localización más frecuente es en el canal de torsión del húmero, posterior a la salida de la rama que inerva el tríceps, con un mecanismo etiológico compresivo. Cursa con una mano péndula por dificultad para la extensión de mano y dedos, e hipoestesia en pequeña zona dorsal del pulgar y mitad dorsal externa de la mano. A nivel del codo se puede lesionar el nervio interóseo posterior, que característicamente produce una debilidad para la extensión de las primeras falanges, con relativa preservación de la extensión de la muñeca, sin alteración sensitiva. La lesión de la rama superficial del nervio radial suele ser por atrapamiento provocando queiralgia parestésica, con dolor y alteración sensitiva en la mitad radial del dorso de la mano y de los cuatro primeros dedos. Los nervios digitales dorsales se pueden lesionar por traumatismos repetitivos, provocando dolor y parestesias en el territorio correspondiente.

Se puede producir atrapamiento al emerger a la superficie por el músculo supinador largo. También en el brazo puede haber traumatismos o compresiones locales por ganglios o sinovitis. El segundo punto de atrapamiento es en la muñeca y se conoce como queiralgia parestésica o síndrome de Wartenwerg. El mecanismo es la compresión extrínseca por grilletes, relojes o pulseras. También se puede lesionar por traumatismos y cirugías

·         Lesión del nervio mediano o parálisis en mano de plana

Hay parálisis de los músculos flexores-pronadores y de la eminencia tenar.

Las lesiones del nervio mediano en axila y región proximal del brazo son raras. El defecto sensorial comprende tanto la rama palmar como los nervios digitales. Además habrá debilidad para la pronación del antebrazo, flexión de los dedos 2º y 3º así como la flexión, oposición y abducción del 1º, pudiéndose observar lo que clásicamente se denomina mano del predicador al intentar cerrar el puño (ya que persisten en extensión los tres primeros dedos). La mano de simio se produce en la evolución por atrofia de la musculatura tenar, quedando el pulgar en el mismo plano que el resto de los dedos.

El nervio mediano puede lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas directos. El ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de atrapamiento. La clínica es superponible a la de la lesión en el brazo proximal o axila, aunque se pueden lesionar únicamente determinados fascículos, como el nervio interóseo anterior.

El síndrome del pronador redondo es una neuropatía por atrapamiento poco frecuente, que cursa con trastorno sensitivo, y con afectación motora variable, que respeta al pronador redondo por ser proximal al mismo la salida de la rama que lo inerva.

La lesión del nervio interóseo anterior no produce alteración de la sensibilidad (aunque puede haber dolor) ni de la musculatura de la mano. La debilidad se produce por afectación de los músculos flexor largo del pulgar, flexor común de los tres primeros dedos, y pronador redondo, por lo que no podrá hacer la figura de una “O” con los dedos pulgar e índice.

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más común. El nervio se comprime entre los huesos del carpo y el ligamento anular. Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensión de la muñeca. Produce dolor y parestesias de extensión variable y predominio nocturno, no siempre referidas como limitada al territorio del nervio mediano. Cuando existe déficit motor es sobre todo de los músculos abductor corto y oponente del pulgar, estando rara vez afectos los lumbricales. Se pueden reproducir los síntomas con las maniobras de Phalen, o provocando el signo de Tinel.

·         Lesión del Nervio ulnar (Cubital) o Parálisis mano de garra

Es una parálisis que afecta al flexor cubital del carpo y los dos tendones mediales del Flexor común profundo de los dedos.

Las lesiones proximales al codo suelen ser de origen traumático, y producen debilidad de la flexión de las articulaciones interfalángicas de los dedos 4º y 5º por pérdida de función del músculo flexor común profundo de los dedos y de la flexión de metacarpofalángicas de los dedos 2º a 4º a consecuencia de la debilidad de los músculos interóseos y lumbricales. Igualmente se debilita la aducción de los dedos y abducción del 5º. En la exploración observamos el signo de Froment por debilidad del aductor del pulgar. La atrofia más llamativa en los músculos interóseos, sobre todo el primero dorsal, y eminencia hipotenar. La sensibilidad estará alterada en el 5º dedo y mitad cubital del 4º así como la mitad cubital de la palma de la mano hasta la muñeca.

El atrapamiento del nervio cubital en el codo es el segundo síndrome de atrapamiento más frecuente, después del síndrome del túnel carpiano. La clínica es similar a la descrita en lesiones proximales. Los síntomas iniciales suelen ser sensitivos intermitentes. Un signo precoz es la separación del 5º dedo del resto de los dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión del codo o la muñeca.

La compresión a nivel de la muñeca y mano es el segundo punto más frecuente de compresión del nervio cubital. En la lesión completa se altera la sensibilidad de la mitad cubital palmar de la mano y de los dedos 5º, y mitad cubital del 4º, y hay debilidad de los músculos hipotenares, los cuatro interóseos dorsales y lumbricales 3º y 4º, y el aductor y flexor del pulgar, siendo frecuente la mano en garra.