Efectos toxicos de los glucosidos cardiacos
ü Exaltacion
del automatismo celular en los tejidos excitables auriculares, nodales y ventriculares
ü Reduccion
del potencial de repos celular o automatismo ectópico
ü Inhibicion
de la ATPasa dependiente de NA y K
ü Disminucion
de la excitabilidad
ü Bloqueo
de conducción de impulsos en sistema auriculoventricular
ü Bloqueo
AV completo
ü Arritmias
cardiacas
ü Fibrilacion
ventricular
Interacciones medicamentosas
Los bloqueantes B – adrenérgico
presenta efectos antagónicos y aditivos con los digitalicos y otros dan
alteración a su niveles plasmáticos.
La colestiramina reduce grado de
absorción de digitoxina y digoxina en el tubo digestivo. La fenilbutazona el
fenobarbital y difenilhidantonia son inductores de actividad enzimática
microsomal hepática, aumentan metabolismo de la digitoxina y reducen sus
niveles plasmáticos. La quinidina aumenta los niveles plasmáticos de la digoxina
al reducir su eliminación renal hasta un 50% e incrementa su nivel de toxicidad.
El verapamilo, propafenona, el diltiazem y amiodarona producen efectos
similares.
Posologia y preparados
Se establece según las dosis de
digitalización inicial y dosis de sostén o mantenimiento. La dosis de
digitalización inicial o también llamada saturación es la que se administra con
objeto de que se acumule una cantidad determinada de digitalicos en el corazón.
La de sostén es la dosis que remplaza la cantidad de digitalico inactivada en
el organismo o eliminada. Y la diferencia entre ambos depende del metabolismo
del glucosido, la eliminación de la digitoxina es lenta es de 1 – 1.5 mg y de
sostén es de 0.05 – 0.2 mg.
Cuando se fija la dosis de
mantenimiento para un individuo se aconseja suspender la administración 1 o 2
dias por semana.
Fibrilación y flutter auriculares paroxísticos
En la fibrilación y el flutter
auriculares paroxísticos se prefiere la ouabaina. Generalmente ambas arritmias
ceden con una ampolla de 0.25 mg por via intravenosa.
Insuficiencia cardiaca y fibrilación flutter auriculares crónicos
Los glucosidos de elección son la
digitoxina o la digoxina. La dosis total de digitalización inicial de
digitoxina es de 1 – 1.5 mg VO que se puede administrar cada 6 horas o 12
horas, la dosis diaria de sostén es de 0.05 – 0.2 mg.
La digoxina VO en su dosis
inicial es de 1 – 2.5 mg divididos en dosis de 6 u 8 horas mientas que su dosis
de sostén es de 0.25 – 0.75 mg
Taquicardia paroxística supraventricular.
Se emplea la ouabaina en una
dosis de 0.25 mg que puede repetirse al cabo de 1 hora. En el curso de este
tratamiento puede ayudar a la conversión a ritmo sinusal la ejecución de
maniobras vagales como la compresión o el masaje en la región del seno
carotideo.
Bipiridinas: Amrinona y Milrinona
Las bipiridinas son producto de
una línea de investigación de fármacos de efecto inotrópico positivo, el
estudio comenzó con cafeína u teofilina.
Mecanismo de acción
Consiste en la acumulación intracelular
de adenosin monofosfato cíclico y como resultado inhibición de la sisoforma 3
de la fosfodiesteras. Las metilxantinas son inhibidoras inespecíficas de la
fosfodiesterasas.
Las fofsodiesterasas regulan La
concentración de segundos mesanjeros intracelulares. Y se conoces 8 tipos de
fosfodiesterasas, las de tipo III se localiza en el miocardio. El AMPcproducido
de estimulación de receptores adrenérgicos B induce cambios en proteincinasa A
que fosforila varios sustratos entre ellos las proteínas contráctiles dando
lugar a un efecto inotrópico psotivo.
Otro destino del AMPc consiste en
su degradación e inactivación de 5 -AMP por la fosfodiesterasa III. La
inhibición de esta enzima protege al AMPc para favorecer la contractibilidad. Otras
acciones de la protección del AMPc por inhibición de la FDE – III
ü Fosforilacion
de canales de Ca tipo L
ü Aumento
de sensibilidad de la contractibilidad por Ca
ü Bloqueo
receptores purinergicos
ü Incremento
de concentraciones de catecolaminas por interferencia de su recapturacion
Efectos cardiacos y hemodinámicos
De los efectos amirinona y la
milinona a corto plazo en la insuficiencia cardiaca son positivos. Aumentan el
índice cardiaco, el índice de trabajo por latido del ventrículo izquierdo, la
amplitud de la curva de presion intraventricular izquierda y la velocidad
máxima de desarrollo de presion y reducen la presion pulmonar asi como la
resistencia vascular periférica y asi aumenta el gasto cardiaco.
Reacciones adversas
La administración IV de milrinona
puede acompañarse de hipotensión, cefalea y palpitaciones. La reacción adversa
observada durante el tratamiento prolongado con amrinona por VO ha sido
trombocitopenia.
Inhibidores de endopeptidasas neutras protectores de péptidos natriureticos
Peptidos natriureticos
Son un conjunto de sustancias
endógenas circulantes entre las cuales tienen interés la adrenomedulina, el
péptido natriuretico B y el péptido natriuretico auricular. Los tres tienen
propiedades natriureticas, diuréticas y vasodilatadoras y supresoras de la
renina y de la aldosterona. Se las utiliza en la hipertensión arterial y la
insuficiencia cardiaca.
Metabolismo y mecanismo de acción
El grupo de inhibidores de
endopeptidasas neutras se inicio con fármacos como el candoxatrilo y el
ecodatrilo que resultaron pocos eficaces en tratamiento de hipertensión
arterial con elevada toxicidad., pero ayudaron para la formación de inhibición
de endopeptidasas neutras y de la enzima convertidora de la angiotensina.El
prototipo seria el omapatrilato de inhibidores de enzimas duales.
Moduladores de receptores celulares
Aminas adrenérgicas
Los moduladores de receptores
celulares son fármacos naturales o de síntesis que producen un efecto
inotrópico positivo sobre el miocardio mediante la interaccion con receptores
moleculares de mediadores neurohumorales endocrinos, autocrinos o paracrinos.
La participación del sistema
nervioso autónomo en la regulación de la funcion de bombeo del corazón
comprende desde el área hemodinámica hasta la estimulación de células cardiacas
por los receptores para adrenalina y noradrenalina
Mecanismo de acción
Una vez que la noradrenalina o la
adrenalina se acoplan a sus receptores tipo B se producen dos acciones
principales. Se estimula la enzima adenililciclasa que actua sobre el ATP para convertirla
en AMPc, y a mayor concentración de AMPc se induce cambios en PKA que fosforila
varios sustratos entre ellos las proteínas contráctiles para dar lugar al
efecto inotrópico positivo y se libera una mayor proporción de Ca del sistema
de los tubulos del retículo sarcoplasmico y mayor fuerza de contracción. Un
segundo efecto es la apertura de canales Ca que permiten igualmente una
corriente de entrada de este ion para aumentar la contraccionn.
Para todo este proceso se
necesitan proteínas reguladoras como la proteína G que posee 3 fracciones,
siendo la mas importante la fracción alfa para la contracción miocárdica,
asimismo la estimulación de los canales de Ca tipo L poseen proteínas
reguladoras como RGS (proteínas reguladora de señales dependiente de proteína G
Efecto cardiovascular
Ademas el aumento en la fuerza de
contracción del corazón, la estimulación de los receptores adrenérgicos produce
un importante incremento en la frecuencia cardiaca con un componente arritmogenico,
un incremento en el consumo de oxigeno y un vasoconstricción generalizada.
La dopamina precursor de la
noradrenalina en la síntesis biológicas es decir la dopamina es una
catecolamina, existen receptores específicos para esta catecolamina en la
circulación renal donde se produce un efecto vasodilatador lo que favorece una
funcion renal. La dosis de 3.5 ug/kg/min de dopamina estimula los receptores B
adrenérgicos en el corazón y produce efecto inotrópico positivo. Estos estudios
dieron como resultado la dobutamina y pirbuterol. La ventaja de la dopamina sobre
aminas terciarias es que además de su acción inotrópica activa receptores
específicos dopaminicos que dilatan vasos del riñon y del mesenterio y ambas
aumentan el índice cardiaco pero la dobutamina lo eleva en mayor proporción y a
su vez la dopamina aumenta la frecuencia cardiaca y amento de la presion
arterial y capilar. La dobutamina no posee el efecto vasodilatador renal y mesenterio
que posee la dopamina.
Agonista de los receptores B – adrenérgicos
El sabutamol y el pirbuterol se
han catologado como agonista preferentes de los receptores B2. El pirbuterol es
una amina secundaria que tienen en su molecula una piridina administrado por VO
a dosis única de 0.4 mg/kg con lo cual eleva el índice cardiaco y el volumen de
latidos, reduce la presion arterial y el llenado ventricular y es un buen
vasodilatador.
Moduladores de sensibilidad miocárdica al calcio
Generalidades
El miocardio posee una propiedad
elemental común a los diversos tipos de musculos del organismo: la
mecanotrasnduccion. Los estimulos
mecánicos son transformados en cambios adaptativos de la función cardiaca. Un
estimulo mecanico de incremento en la longitud muscular se traduce en cambios
en la fuerza de contracción.
Independientemente del mecanismo
subyacente a la ley de Frank-Starling un incremento en la carga o un
estiramiento de las fibras miocárdicas induce la activación de canales ionicos
inespecíficos en el sarcolema y entra Ca y Na, y libran Ca de sistema retículo sarcoplasmico
se trasduce en efecto inotrópico positivo.
Levosimendan
Es el primer fármaco de un grupo
de inotrópicos positivos que tienen un efecto sensibilizador de la troponina C
al Ca. Por lo tanto incrementa los enlaces cruzados entre actina miosina y
aumenta la fuerza contráctil desarrollada por Ca. El levosimendan aumenta la
concentración del Ca durante la sístole y disminuye durante la diástole. El
levosimendan no incrementa el consumo de ATP la Ca o las demandas miocárdicas
de O2 e induce vasodilatación de celula muscular lisa, pricipalmente venosa por
activación de canales de K.
En los pacientes con
insuficiencia cardiaca sistólica el levosimendan IV produce aumento del volumen
min cardiaco y disminución de la presion capilar pulmonar mejorando disnea y
fatiga del paciente sinmodificar la frecuencia cardiaca o presion arterial.
Efectos adversos
En primer lugar los efectos
adversos son el dolor en el punto de inyección, cefaleas, mareos, nauseas,
vomitos, hipotensión arterial, palpitaciones y disminución de los niveles de
hemoglobina e hipopotasemia.
El levosimendan esta indicado en
pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca sistólica aguda o crónica
descompensada sin hipotensión arterial.
